Lịch sử hệ thống Y Tế và An Sinh Xã Hội Mỹ

Hành trình từ 400 năm trước từ thuộc địa đến siêu cường Y Học.

Nghiên Cứu Lịch Sử

Moderator

02/11/2025

Nhiều người thường nhầm lẫn rằng hệ thống Social Security của Mỹ tương tự bảo hiểm xã hội toàn diện ở Việt Nam. Thực tế, Mỹ tách riêng thành hai chương trình:

Social Security (ra đời 1935) chỉ chi trả lương hưu và trợ cấp tàn tật, không bao gồm y tế. Người lao động và chủ lao động cùng đóng 6.2% lương (tổng 12.4%) vào quỹ này. Khi nghỉ hưu (từ 62–67 tuổi), họ nhận trợ cấp hàng tháng dựa trên thu nhập trung bình khi làm việc.

Medicare (ra đời 1965) là chương trình y tế riêng biệt dành cho người từ 65 tuổi trở lên, hiện bao phủ khoảng 67-68 triệu người. Gần như toàn bộ người Mỹ trên 65 tuổi có Medicare, tỷ lệ tương đương các nước châu Âu và Nhật Bản.

Sự tách biệt này bắt nguồn từ triết lý chính trị của Mỹ: khi Medicare được đề xuất, nhiều nghị sĩ phản đối mở rộng vai trò nhà nước, nên chính phủ phải tách thành chương trình riêng để dễ thông qua. Mỹ theo hướng can thiệp tối thiểu—nhà nước chỉ hỗ trợ người nghèo và người già, các nhóm khác tự mua bảo hiểm tư nhân.

Hiện nay, hơn 50% người hưởng Medicare đã chuyển sang các gói Medicare Advantage do tư nhân quản lý nhưng được chính phủ trợ cấp, phản ánh xu hướng thị trường hóa liên tục trong hệ thống y tế Mỹ.

Lịch sử hệ thống y tế và an sinh xã hội Mỹ

Hệ thống y tế và an sinh xã hội Hoa Kỳ đã trải qua hành trình phát triển hơn 400 năm, từ những phương pháp điều trị thô sơ thời thuộc địa đến nền y học hiện đại tiên tiến nhất thế giới. Quá trình này phản ánh sự chuyển mịn từ trách nhiệm cá nhân sang vai trò ngày càng lớn của nhà nước trong việc đảm bảo sức khỏe và phúc lợi xã hội cho người dân. Mặc dù đạt được nhiều thành tựu y học vượt bậc và đứng đầu thế giới về nghiên cứu y sinh, Hoa Kỳ vẫn đối mặt với những thách thức dai dẳng và tranh luận chính trị liên tục về vai trò của chính phủ trong lĩnh vực này.

Từ thuộc địa đến quốc gia non trẻ (1600-1850)

Thời kỳ thuộc địa từ 1600 đến 1776 chưa có bất kỳ cơ cấu tổ chức y tế nào. Những bác sĩ đầu tiên chủ yếu tự học hoặc học nghề qua thực hành, áp dụng phương pháp điều trị mang đậm dấu ấn y học châu Âu. Sau Cách mạng Mỹ, đất nước non trẻ bắt đầu xây dựng nền tảng cho giáo dục y khoa với việc thành lập Trường Y Đại học Pennsylvania (University of Pennsylvania School of Medicine) năm 1765 và Harvard Medical School năm 1782. Tuy nhiên, y học lúc này vẫn còn rất thô sơ với nhiều phương pháp điều trị thiếu cơ sở khoa học.

Năm 1798, Đạo luật về Cứu trợ Thủy thủ Ốm đau (Marine Hospital Service Act) được ban hành, đánh dấu sự can thiệp đầu tiên của chính phủ liên bang vào lĩnh vực y tế. Cơ quan này sau này trở thành Dịch vụ Y tế Công cộng Hoa Kỳ (U.S. Public Health Service). Giai đoạn đầu thế kỷ 19 chứng kiến sự ra đời của các bệnh viện đầu tiên như Massachusetts General Hospital (1811) và các tổ chức từ thiện y tế do tư nhân và nhà thờ điều hành.

Cách mạng y học và công nghiệp hóa (1850-1900)

Giữa thế kỷ 19 đánh dấu những tiến bộ quan trọng. Việc áp dụng gây mê bằng ether năm 1846 tại Massachusetts General Hospital mở ra kỷ nguyên mới cho phẫu thuật. Cuộc Nội chiến Mỹ (1861-1865) thúc đẩy y học quân đội và hệ thống điều dưỡng phát triển, đồng thời làm lộ rõ nhu cầu cấp thiết về y tế công cộng.

Cuối thế kỷ 19 chứng kiến cuộc cách mạng vi sinh học. Hoa Kỳ bắt đầu áp dụng lý thuyết mầm bệnh của Pasteur và Koch, thiết lập các biện pháp kiểm soát y tế công cộng, hệ thống cấp thoát nước và tiệt trùng. Johns Hopkins Hospital được thành lập năm 1889 với mô hình bệnh viện giảng dạy hiện đại, kết hợp nghiên cứu, đào tạo và chăm sóc bệnh nhân. Trong khi đó, Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ (American Medical Association - AMA) được thành lập năm 1847, ngày càng mở rộng quyền lực và ảnh hưởng trong việc định hình nghề y.

Thời kỳ cải cách và hiện đại hóa (1900-1945)

Đầu thế kỷ 20, Báo cáo Flexner năm 1910 tạo ra bước ngoặt lịch sử, cải tổ toàn diện giáo dục y khoa. Báo cáo này dẫn đến việc đóng cửa hàng loạt trường y kém chất lượng, thiết lập tiêu chuẩn quốc gia nghiêm ngặt, và chuyển y học Mỹ sang nền tảng khoa học sinh học. Thập niên 1920 chứng kiến sự phát triển của các chuyên khoa y tế và công nghệ chẩn đoán mới.

Cuộc Đại suy thoái (1929-1939) làm lộ rõ sự bất ổn kinh tế của người dân. Năm 1935, Đạo luật An sinh Xã hội (Social Security Act) được thông qua dưới thời Tổng thống Franklin D. Roosevelt, đặt nền móng cho hệ thống an sinh xã hội Mỹ với các chương trình hưu trí, trợ cấp thất nghiệp và hỗ trợ người già neo đơn. Mặc dù không bao gồm bảo hiểm y tế quốc gia, đây là bước đầu tiên quan trọng trong việc nhà nước đảm nhận trách nhiệm phúc lợi xã hội.

Hai cuộc Thế chiến thế giới thúc đẩy y học quân đội phát triển vượt bậc, đặc biệt về phẫu thuật, gây mê, kiểm soát nhiễm trùng, và điều trị chấn thương. Penicillin được sản xuất hàng loạt trong Thế chiến II, cứu sống hàng triệu người.

Thời kỳ bùng nổ và bảo hiểm y tế (1945-1980)

Sau Thế chiến II, thời kỳ "baby boom" dẫn đến nhu cầu y tế tăng vọt. Đạo luật Hill-Burton năm 1946 cung cấp tài trợ liên bang giúp các bệnh viện xây dựng và mở rộng khắp đất nước. Đồng thời, hệ thống bảo hiểm y tế tư nhân như Blue Cross (bảo hiểm viện phí) và Blue Shield (bảo hiểm phí bác sĩ) phát triển mạnh mẽ, thường được cung cấp qua chủ sử dụng lao động.

Năm 1965 đánh dấu cột mốc quan trọng với việc Tổng thống Lyndon B. Johnson ký Đạo luật thành lập Medicare (bảo hiểm y tế cho người từ 65 tuổi trở lên) và Medicaid (hỗ trợ y tế cho người thu nhập thấp). Đây là bước tiến lớn trong việc nhà nước đảm bảo quyền tiếp cận y tế cho các nhóm dân cư dễ bị tổn thương.

Những thập niên 1960-1970 chứng kiến các tiến bộ y học đột phá: phát triển vắc-xin, ghép tim đầu tiên (1967), công nghệ chẩn đoán hình ảnh như CT scan, và các phương pháp điều trị ung thư tiên tiến. Năm 1970, Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) được tăng cường quyền hạn, và năm 1973, Đạo luật HMO khuyến khích phát triển các tổ chức duy trì sức khỏe (Health Maintenance Organizations) nhằm kiểm soát chi phí.

Thời kỳ khủng hoảng chi phí và cải cách (1980-2010)

Thập niên 1980-1990 đối mặt với cuộc khủng hoảng chi phí y tế tăng chóng mặt, dẫn đến các cuộc tranh luận chính trị sôi nổi. Mô hình HMO và chăm sóc có quản lý (managed care) phát triển mạnh nhằm kiểm soát chi phí, nhưng cũng gây tranh cãi về chất lượng chăm sóc. Thập niên 1990 chứng kiến cuộc cải cách y tế thất bại dưới thời Tổng thống Clinton, nhưng cũng là thời kỳ tin học hóa y tế bắt đầu với hồ sơ bệnh án điện tử.

Đầu thế kỷ 21, khoảng cách bảo hiểm y tế trở thành vấn đề xã hội nghiêm trọng với hàng chục triệu người Mỹ không có bảo hiểm. Y học tiếp tục phát triển với liệu pháp gen, y học cá nhân hóa, và các công nghệ tiên tiến như robot phẫu thuật. Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) đóng vai trò ngày càng quan trọng trong giám sát và ứng phó với các mối đe dọa y tế công cộng.

Thời kỳ đương đại: Từ Obamacare đến COVID-19 (2010-nay)

Năm 2010, Đạo luật Chăm sóc Sức khỏe Giá cả phải chăng (Affordable Care Act), thường gọi là Obamacare, được Tổng thống Barack Obama ký thành luật. Đạo luật này mở rộng bảo hiểm y tế cho hàng chục triệu người Mỹ, cấm các công ty bảo hiểm từ chối bảo hiểm do bệnh lý sẵn có, và cho phép con cái ở trong bảo hiểm của cha mẹ đến 26 tuổi. Đây là cuộc cải cách y tế lớn nhất kể từ Medicare và Medicaid.

Thập niên 2010 chứng kiến sự bùng nổ của telemedicine (khám bệnh từ xa), trí tuệ nhân tạo trong chẩn đoán, y học gen cá nhân hóa, và liệu pháp miễn dịch điều trị ung thư. Hồ sơ bệnh án điện tử trở thành tiêu chuẩn, cải thiện phối hợp chăm sóc nhưng cũng đặt ra thách thức về bảo mật dữ liệu.

Đại dịch COVID-19 bắt đầu từ năm 2020 đã phơi bày nhiều điểm yếu của hệ thống y tế Mỹ, bao gồm thiếu hụt trang thiết bị y tế, phân bố nguồn lực không đều, khoảng cách trong tiếp cận bảo hiểm và chăm sóc sức khỏe, cũng như sự phân mảnh giữa các cấp chính quyền. Đồng thời, đại dịch cũng đẩy nhanh việc áp dụng công nghệ y tế số và telemedicine, đồng thời chứng minh khả năng phát triển vắc-xin nhanh chóng của nền y học Mỹ.

Tại Sao Mỹ Không Có Bảo Hiểm Y Tế Toàn Dân? 

Văn Hóa Cá Nhân Chủ Nghĩa - Rễ Sâu Của Vấn Đề

Năm 2023, người Mỹ chi trung bình 13,493 đô la cho y tế—gấp đôi Canada, gấp 2.5 lần Anh. Nhưng tuổi thọ của họ chỉ đạt 76.4 tuổi, thấp hơn Canada 6 năm và Anh 5 năm. Đây là nghịch lý của quốc gia giàu nhất thế giới: chi nhiều nhất nhưng sống ngắn nhất trong số các nước phát triển.

Câu chuyện bắt đầu từ đầu thế kỷ 20. Năm 1912-1916, California và New York thử nghiệm bảo hiểm y tế công nhưng gặp phản đối kịch liệt từ Hiệp hội Y khoa Mỹ và các công ty bảo hiểm tư nhân. Sau Cách mạng Nga 1917, người Mỹ càng coi bảo hiểm y tế quốc gia như "chủ nghĩa xã hội". Thập niên 1930, Tổng thống Roosevelt tập trung vào bảo hiểm thất nghiệp và hưu trí, không dám đụng đến y tế. Kết quả là các công đoàn và doanh nghiệp tự tổ chức bảo hiểm nội bộ, tạo nên mô hình độc nhất của Mỹ: bảo hiểm y tế gắn với việc làm.

Năm 1948, Tổng thống Truman đề xuất bảo hiểm toàn dân nhưng bị chặn lại với cáo buộc "y học xã hội chủ nghĩa". Năm 1965, Tổng thống Johnson chỉ thành lập được Medicare cho người già và Medicaid cho người nghèo. Các nỗ lực cải cách sau đó đều thất bại hoặc chỉ thành công một phần như Obamacare năm 2010. Một thế kỷ trôi qua, Mỹ vẫn là quốc gia phát triển duy nhất không có bảo hiểm y tế toàn dân.

Ba rào cản ngăn cản mọi cải cách toàn diện. Thứ nhất là lợi ích kinh tế khổng lồ. Ngành bảo hiểm y tế có doanh thu trên 1,200 tỷ đô la năm 2023. Các tập đoàn bảo hiểm và dược phẩm chi hơn 700 triệu đô la mỗi năm cho hoạt động vận động hành lang. Hàng triệu người Mỹ làm việc trong các ngành này, từ nhân viên bảo hiểm đến quản lý bệnh viện. Đối với họ, hệ thống y tế tư nhân không phải biểu hiện của bất công xã hội mà là nguồn sinh kế, là cơ hội nghề nghiệp.

Thứ hai là văn hóa chống nhà nước can thiệp ăn sâu trong xã hội Mỹ. Xã hội Mỹ được hình thành từ những làn sóng di dân châu Âu, những người rời bỏ quê hương để tìm kiếm tự do khỏi quyền lực hoàng gia và áp bức. Từ những ngày đầu khai phá vùng đất mới, giá trị cốt lõi của người Mỹ là tự lực, tự chọn và tự chịu trách nhiệm. Đối với nhiều người Mỹ, việc nhà nước can thiệp vào quyết định y tế cá nhân không đơn thuần là vấn đề quản lý mà là sự xâm phạm vào quyền tự do căn bản. Họ tin rằng "tôi tự chọn bác sĩ, tự chọn bảo hiểm, không cần chính phủ quyết định thay". Quan niệm này biến y tế thành quyền cá nhân chứ không phải quyền công dân, một sự khác biệt then chốt so với châu Âu.

Chiến tranh Lạnh để lại di sản tâm lý sâu sắc. Từ thập niên 1950, mọi đề xuất về y tế công cộng đều bị dán nhãn "y học xã hội chủ nghĩa"—một thuật ngữ gợi lên hình ảnh về sự kiểm soát nhà nước và mất tự do. Thông điệp này cộng hưởng mạnh mẽ với cử tri Mỹ, đặc biệt là tầng lớp trung lưu và cộng đồng nông thôn. Họ chống lại mô hình châu Âu không vì thiếu thông tin mà vì niềm tin sâu sắc rằng quyền tự chọn quan trọng hơn sự đảm bảo từ nhà nước.

Thứ ba là cấu trúc liên bang phân quyền. Mỹ không có một Bộ Y tế trung ương với quyền lực quyết định toàn quốc như nhiều nước khác. Các bang và chính quyền địa phương nắm giữ quyền tự chủ lớn trong chính sách y tế, khiến việc ban hành một hệ thống thống nhất trở nên cực kỳ phức tạp. Massachusetts triển khai mô hình bảo hiểm gần như toàn dân từ năm 2006, trong khi Texas vẫn duy trì tỷ lệ người không có bảo hiểm cao nhất cả nước.

Dù số liệu cho thấy mô hình Mỹ kém hiệu quả, những con số này khó lan tỏa khi niềm tin vào chính phủ ở mức thấp. Các nghiên cứu so sánh quốc tế thường bị bác bỏ bằng những câu chuyện cá nhân về thời gian chờ đợi dài ở Canada hoặc sự hạn chế trong lựa chọn điều trị ở Anh. Dù không phản ánh toàn bộ bức tranh, những câu chuyện này củng cố niềm tin rằng tự do chọn lựa đáng giá hơn sự đảm bảo tập thể.

Người Mỹ chấp nhận một thỏa hiệp đặc biệt: sẵn sàng trả giá cao và chịu rủi ro về tài chính để đổi lấy quyền tự chọn. "Thà trả tiền cho sự lựa chọn còn hơn sống dưới sự kiểm soát"—câu nói này phản ánh rõ tâm lý đó. Đây là sự đánh đổi có ý thức giữa hiệu quả kinh tế và giá trị văn hóa. Hệ thống y tế Mỹ có thể kém hiệu quả về mặt chi phí và kết quả sức khỏe, nhưng nó phù hợp với tâm lý chống nhà nước can thiệp đã ăn sâu vào tiềm thức tập thể của người Mỹ.

Với ba rào cản vững chắc—kinh tế, văn hóa, chính trị—khó có thể thấy cải cách toàn diện trong tương lai gần. Trừ phi thế hệ trẻ thay đổi quan niệm về vai trò nhà nước, hoặc một cuộc khủng hoảng y tế lớn hơn COVID-19 buộc họ phải suy nghĩ lại. Cho đến lúc đó, nghịch lý sẽ tiếp tục: chi nhiều nhất, sống ngắn nhất, nhưng vẫn tin rằng mình có quyền lựa chọn.

Facebook Long Nhật